様式第４６号
※ 医 療 機 関 ※ 休 止 生活保護法等指定 介 護 機 関 届 書 助 産 機 関
施 術 機 関 廃 止
次のとおり休止・廃止しましたので届け出ます。
指医 療 機 関 定等
番 号
名 称
所 在 地
休 止 ・ 廃 止 年 月 日 平成 年 月 日
休の 止
・理 廃 止由
委の 託措 患置
者状 等況
再 開 の 見 通 し （ 休 止 の 場 合 ）
平成 年 月 日
い わ き 市 長
住 所 届 出 者（開設者）
様式第４６号
（裏面） 注意事項
１． この書類は、所在地若しくは住所地を管轄する地区保健福祉センターを経由して市長あてに提出してください。 ２．この書類は、医療機関等が休止され、又は廃止された場合に速やかに提出してください。
３．休止の場合には、再開後速やかに再開届書を提出してください。 記載要領
１．表題の※の部分は、該当するところを○で囲んでください。
２．病院、診療所又は薬局が届け出る場合には、その病院等について記載してください。指定訪問看護
事業者等が届け出る場合には、その開設する訪問看護ステーション等ごとに記載してください。助産機関又は 施術機関が届け出る場合には、その開設する助産機関又は施術機関について記載してください。
３．地域密着型介護老人福祉施設、介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設が届 け出る場合には、その施設について記載してください。居宅介護事業者又は介護予防事業者が届け出る場合 には、その事業の種類及びその開設する事業所ごとに記載してください。居宅介護支援事業者、特定福祉用 具販売事業者、介護予防支援事業者又は特定介護予防福祉用具販売事業者が届け出る場合には、その開 設する事業所ごとに記載してください。
４．指定医療機関等の「番号」は、指定通知書によって通知した番号を算用数字で記載してください。
５．指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可若しくは指定を受け、又は届け出 た正式な名称を用い、病院であるか診療所であるか判然としない名称である場合には、名称の次に「（診療 所）」のように記載してください。
６．「委託患者等の措置状況」は、既に行った措置及び今後予定している措置を記載してください。
